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INSCRIPTION AU DIU-GAPH:

LE FORMULAIRE EST A REMPLIR PAR CHAQUE PARTICIPANT

TOUS LES CHAMPS AVEC * SONT OBLIGATOIRES.
CHAQUE FICHIER JOINT NE DOIT PAS EXCEDER 5 MByte. IL DOIT ETRE AU FORMAT: pdf,doc,docx,gif,jpg,png,bmp

Mademoiselle

Madame

Monsieur

Nom *

Prénom *

Nom de jeune fille

Sexe *

Date de naissance *

Nationalité *

Téléphone fixe *

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Téléphone portable *

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Ville *

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Organisme employeur actuel *

Fonction (Precisez votre poste ou fonction d'exercice actuel ) *

PERSONNE A CONTACTER EN CAS DE BESOIN

Nom et Prénom *

Email du contact *

Contact telephonique *

Lien de parenté

Disposez vous d'une bourse pour participer au DIU-GAP *

Organisme de prise en charge: Joindre l'accord écrit prenant en charge les frais de participation au DIU (.doc, .pdf, .gif, .jpeg)

FICHIERS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT

Copie du diplôme ou de l'attestaion de soutenance du doctorat *

Curriculum vitae actualisé et signé ( Cursus universitaire; Formations professionnelles qualifiantes: satges, seminaires...): 03 pages maximum *

Lettre de motivation *

Accord écrit de l'autorité administrative dont dépend le candidat pour sa participation au DIU *

Date d'inscription au DIU *

Je certifie que les déclarations ci-dessus et les réponses aux questions posées sont exactes et je m’engage expressément à me conformer aux conditions d’inscriptions. *

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